和平大坝高岭土高新材料生产基地建设项目土地平整工程“5·13”一般爆破事故调查报告
一、报告开篇和事故性质认定
2025年5月13日17时30分许,和平县高岭土高新材料生产基地建设项目土地平整工程发生一起因石方致裂破碎作业,造成1人死亡1人受伤的一般事故,直接经济损失210万元。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,和平县人民政府批准成立了由县人民政府办公室有关负责同志任组长,县应急管理局、县公安局分管负责同志任副组长,县公安局、县应急管理局、县工业园管理委员会、县总工会和大坝镇政府有关负责同志为成员的和平县大坝镇“5·13”一般事故调查组(以下简称调查组)。同时,邀请县纪委监委参与事故调查。5月19日,河源市安委办对这起事故调查处理实行挂牌督办。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展各项调查工作。通过现场勘查、调查取证、问话取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,针对调查中发现的问题提出了防范措施建议。
经调查认定,和平县大坝镇“5·13”事故是一起因石方致裂破碎违规操作引起的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
(一)涉事工程概况
工程项目:和平县高岭土高新材料生产基地建设项目土地平整工程;
地点:和平县大坝镇龙狮村;
主要建设内容:土方开挖、调运、回填等。
(二)有关单位情况
1.建设单位:和平县产城融合发展投资有限公司(以下称和平产城融合公司),吴某卿担任法定代表人,持有一般营业执照。
经营范围:建设工程施工;一般项目:土地整治服务等。
2.承建单位:河源市水利水电工程有限公司(以下称河源水利水电公司)成立于2009年10月26日,法定代表人曾某龙,持有一般营业执照,经营范围:市政公用工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包等。
3.监理单位:中楠建设管理集团有限公司(以下称中楠公司)成立于2020年5月25日,法定代表人韩某,持有一般营业执照。经营范围:建设工程监理等。
4.施工单位:广西德运破岩工程建设有限责任公司(以下称广西德运公司)成立于2023年11月21日,法定代表人艾某龙,持有一般营业执照。经营范围:对外承包工程,建筑用石加工等。持有《易制爆危险化学品从业单位备案证明》。
(三)涉事工程合同情况
2024年11月27日,和平产城融合公司与中楠公司签订《建设工程监理合同》。合同约定审查施工承包人提交的施工组织设计,质量安全技术措施、专项施工方案;检查施工承包人安全生产管理制度及组织机构和人员资格;审查施工承包人提交的采用新材料、新工艺、新技术、新设备的论证材料等。
2024年12月5日,和平产城融合公司与河源水利水电公司签订《和平县建设工程施工合同》;工程名称:《和平县高领土高新材料生产基地建设项目土地平整工程》;工程内容:土石方的开挖、调运、回填。
2025年2月18日,河源水利水电公司与广西德运公司签订《石方致裂破碎合作协议》,协议的工程内容:钻机打孔、静态膨胀致裂及致裂前后安全检查、排查、警戒等工作。
2025年2月20日,河源水利水电公司与广西德运公司签订《和平县高领土高新材料生产基地建设项目土地平整物理静态致裂工程安全技术交底》,交底内容包含静态致裂作业要点:1、填充致裂剂作业由专业技术员进行,严格按照设计方案的要求填充;2、填充致裂剂前要做好相关的检查,确保无误后方可进行填充致裂剂作业。
(四)涉事项目的施工工艺
根据《和平县高领土高新材料生产基地建设项目土地平整石方致裂工程专项设计施工方案》,施工所使用的专利是《实用型专利》。施工流程:钻孔→停留4小时及以上→测量孔内温度→第一次填充致裂剂→放入第一根电线→第二次填充致裂剂→放入第二根电线→致裂。
(五)广西德运公司安全生产管理情况
1.艾某龙,担任总经理,主持公司全面工作,主持公司生产经营管理工作。
2.江某华,广西德运公司员工,持有广西德运公司颁发的《德运破岩物理静态致裂技术研发测试操作证》,承担施工现场填充致裂剂的工作。经调查,其符合《和平县高岭土高新材料生产基地建设项目物理静态致裂工程专项设计施工方案》的填充致裂剂工作要求。
3.江某,广西德运公司员工,持有广西德运公司颁发的《德运破岩物理静态致裂技术研发测试操作证》,承担施工现场填充致裂剂的工作。经调查,其符合《和平县高岭土高新材料生产基地建设项目物理静态致裂工程专项设计施工方案》的填充致裂剂工作要求。
(六)事故发生经过
2025年5月13日7时,广西德运公司安排两名员工在事发地进行打孔作业,17时打孔工作全面结束,其中涉事孔位是最后一批打孔孔位。
17时,江某、江某华佩戴好劳保防护装具后,在未测量孔内温度,且停留时间不足4小时的情况下立即开展孔内填充致裂剂工作。在第二次填充致裂剂的时候发生了事故,石方提前致裂,导致江文华和江楠两人被飞石砸伤,最终造成1人抢救无效死亡,1人送医院抢救后脱离危险。
(七)事故现场情况
经调查,事故现场位于和平县大坝镇高岭上高新材料生产基地,事故发生在一个直径1.5米的类圆形塌方处,中间有一个直径0.1米的圆形孔洞,并有电线从孔洞内引出,其底部被碎石充填,孔内有明显断裂石壁。在该类圆形塌方处北侧有两名施工人员(其中一人为遇难者江某华),当时正在向孔洞内进行填充作业。
(八)人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故死亡人员:江某华,女,湖北省武穴市人。
2.事故受伤人员:江某,男,湖北省武穴市人。
3.直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),本次事故直接经济损失210万元。
2025年7月2日,经司法鉴定,认定此次事故的遇难者属在进行致裂作业中被飞出的碎石击中右额部,抢救无效死亡。死亡原因:系重度颅脑损伤致死,排除他杀。
(九)事故发生地天气情况
经气象部门查询,2025年5月13日17时和平县大坝镇龙狮村无降雨,气温24.5~29.4℃;极大风速2.8米/秒(2级)。经调查,该事故发生原因排除天气因素。
三、事故应急处置及评估情况
(一)事故现场应急处置情况
事故发生后,艾某龙第一时间拨打120急救电话,随即江某文华与江某两人被120紧急送往和平县人民医院抢救,其中江某华经抢救无效于5月14日凌晨4时死亡,江某目前生命体征平稳。
(二)应急处置评估
事故发生后,县委、县政府高度重视,并第一时间指派县领导到现场组织救援工作,相关部门应急响应迅速,接报后第一时间赶赴现场。120对伤者进行抢救并紧急送往和平县人民医院救治;大坝镇政府立即启动响应,成立现场应急指挥部,配合相关部门的救援工作;公安部门组织警力设置警戒区域,对现场进行封锁,保护第一现场,并对事故现场进行勘察和检查,提取及固定了相关证据;应急管理部门组织现场应急处置工作,并协调相关单位有序开展后续工作。现场处置得当、组织指挥有序、善后处置有力,救援过程中未发生次生衍生事故,无救援人员伤亡,事故应急处置较好。
(三)善后处置情况
5月15日,广西德运公司与遇难者家属达成调解并签订了赔偿协议,5月24日,遇难者遗体在和平县殡仪馆火化,未发生不稳定和群体事件。
四、事故直接原因
事发当天,在钻孔组打孔工作结束后,江某、江某华违反了广西德运公司《关于和平县项目严格落实公司员工培训制度》的操作流程,在未经测量孔内温度,且停留时间不足4小时的情况下开展孔内填充致裂剂工作,从而引发气体膨胀,造成石方提前致裂,最终导致事故发生。
五、事故发生单位存在的问题
1.广西德运公司:未依法落实安全生产主体责任,未与水利水电公司签订安全生产协议,未严格落实《关于和平县项目严格落实公司员工培训制度的通知》的操作流程;对本事故负有责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的相关规定。
2.和平产城融合公司:未与河源水利水电公司签订安全生产协议;对项目建设安全工作统一协调、管理不到位。
3.河源水利水电公司:未分别与和平产城融合公司、广西德运公司签订安全生产协议。
4.中楠公司:未督促施工单位定期开展安全生产培训。
六、对事故有关责任人员及单位的处理建议
(一)免于追究责任的人员(2人)
1.江某华,未按广西德运公司的《关于和平县项目严格落实公司员工培训制度的通知》操作流程进行作业,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
2.江某,未按广西德运公司的《关于和平县项目严格落实公司员工培训制度的通知》操作流程进行作业,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中受伤,建议免于追究责任。
(二)建议给予行政处罚的单位及个人
广西德运公司:对事故负有责任,建议由和平县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项和《应急管理行政处罚裁量权基准》第95条B阶次等相关规定,对其给予行政处罚。
艾某龙,对事故负有责任,建议由和平县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的相关规定,对其给予行政处罚。
(三)其他处理意见
1.责成和平县产城融合发展投资有限公司向和平县国资事务中心作出深刻检讨,认真吸取事故教训,加强和改进本公司的安全生产管理工作。
2.责成河源市水利水电工程有限公司向和平县住房和城乡建设局作出深刻检讨,认真吸取事故教训,加强和改进本公司的安全生产管理工作。
3.责成中楠建设管理集团有限公司向和平县住房和城乡建设局作出深刻检讨,认真吸取事故教训,加强和改进本公司的安全生产管理工作。
七、事故主要教训
通过对本起事故的深度调查发现,涉事企业安全生产主体责任不落实,安全培训教育不全面。企业作业人员安全意识薄弱,未按操作规范安全作业,最终导致事故发生。一是相关参建单位没有牢固树立以人民为中心的发展思想,未将安全生产放在首位。二是主要负责人对作业人员安全培训教育不全面,未组织对作业人员开展全面的安全培训教育,未督促员工严格按照安全操作规程进行作业。三是作业人员安全意识淡薄,漠视操作规范要求,未严格按照操作规程操作,未能守住最后安全红线。
八、事故防范措施建议
为深刻汲取事故教训,有效防范类似事故发生,针对事故暴露出的突出问题,提出以下防范和整改措施。
(一)全面落实企业安全生产主体责任。各参建单位要深刻汲取事故教训,依法落实安全生产主体责任,进一步加强本单位安全生产管理工作。一是要举一反三,必须认真履行安全生产主体责任,采取有力措施,做到安全培训到位、基础管理到位,把事故隐患消除在萌芽状态。二是要加强员工安全生产的培训和教育,不留盲区和死角,认真落实各项安全规章制度和操作规程。在安全生产教育培训中,要注重加强对员工安全意识的教育,让企业员工深刻理解安全意识的重要性;要切实加强安全生产法律法规学习,主要负责人和安全生产管理人员切实要依法履行安全生产管理职责,防止类似事故再次发生。
(二)深刻汲取教训。广西德运破岩工程建设有限责任公司要立即在全公司范围内开展安全隐患排查,加强对现场作业的安全管理,加强对员工安全教育培训。务必加强安全生产基层、特别是基层安全岗位责任制和安全操作规程落实情况的管理。
(三)落实落细安全监管责任。各级各部门要进一步落实落细“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,做到守土有责、履职尽责,形成共治合力。要深刻汲取事故教训,坚决堵塞行业领域安全监管漏洞,要多渠道宣传安全事故典型案例,让作业人员认识到违规操作的严重后果,提升安全意识。要加大宣传投入,充分借助各种信息传媒手段,形成并保持有广度、有深度、有规模、有影响的宣传声势,扩大安全宣传覆盖面。要坚持和完善媒体曝光机制,充分利用传统媒体和新兴媒体,公开曝光严重违法行为、典型安全事故案例和事故责任追究情况,有效向广大企业员工推送,确保各行业安全稳定。